Salute e sanità, persone e sistemi

«La salute non è tutto, ma senza salute tutto è niente.» 

Arthur Schopenhauer lo scrisse senza ambiguità, eppure quella frase che ogni medico conosce ci lascia con un'interrogazione aperta: di quale salute stiamo parlando? 

La stessa parola che il filosofo tedesco usava nell'Ottocento viene oggi impiegata — spesso in modo intercambiabile — per indicare due realtà radicalmente distinte: lo stato di integrità di una persona e il sistema organizzativo preposto alla sua tutela, e che a quella persona, in quanto cittadino, dovrebbe rispondere. In italiano, per fortuna, la lingua ci ha consegnato due sostantivi separati — salute e sanità — che molte altre lingue non distinguono con altrettanta nitidezza. Questa distinzione non è un dettaglio lessicale. È una mappa concettuale.

Salus, in latino, rimanda a salvezza, integrità, incolumità della persona nella sua unitarietà. La radice indoeuropea *sol- —la stessa di solidus, di holos in greco — evoca l'idea di ciò che è intero, non frammentato, non interrotto. La salute è dunque, etimologicamente, una condizione del tutto: dell'essere umano nella sua singolarità biologica, psichica, relazionale. Non uno standard misurabile su scala di popolazione, ma una qualità dell'esistere che si declina diversamente in ogni persona. Per esempio, chi ha incontrato una persona in qualità di paziente anziano con più patologie in essere, ancora capace di orientarsi nel proprio mondo con dignità e senso, sa che quella persona è — in un senso preciso — sana. La salute è universale perché appartiene all'esperienza umana come tale: ogni essere umano, in ogni latitudine e in ogni tempo, sa cosa significa sentirsi intero o sentirsi spezzato. È una categoria antropologica prima ancora che medica.

Sanità, invece, è un'architettura. È il sistema che una società costruisce per rispondere alla salute come problema collettivo: ospedali, protocolli, tariffe, liste di attesa, budget regionali, codici di diagnosi (Diagnosis-Related Group, DRG), accreditamenti. È universale anch'essa, ma su un piano completamente diverso, non antropologico, bensì politico. Ogni comunità organizzata ha dovuto, prima o poi, istituire qualcosa che assomigliasse a un sistema sanitario, perché la malattia è un fatto sociale oltre che individuale. La forma che questo sistema assume è, però, radicalmente contingente: dipende da risorse, da valori condivisi, da scelte politiche, da contingenze storiche. La sanità può essere equa o iniqua, efficiente o sprecona, accessibile o escludente. La salute, al contrario, non ha forme alternative: si ha o non si ha, si ristabilisce o si perde, si restituisce o si accompagna nel suo declino.

Per chi lavora in medicina questa distinzione ha conseguenze molto concrete. Il rischio che corriamo, come medici formati dentro un sistema, è di confondere i vincoli della sanità con i limiti della salute: di scambiare ciò che il sistema non riesce a fare con ciò che la persona non può avere. Un taglio di budget non riduce il bisogno di cura; una lista di attesa non riduce la malattia. Eppure, dentro la pressione quotidiana dell'attività clinica, questa confusione avviene. Avviene quando il tempo destinato alla relazione si restringe fino a scomparire. Avviene quando la cartella clinica o il fascicolo sanitario elettronico si trasformano da strumenti essenziali e validi a  interlocutore principale, sostituendo la persona che quella cartella dovrebbe soltanto descrivere.

Abitare entrambi i piani senza confonderli è forse la competenza più difficile della professione medica contemporanea. Significa riconoscere che la sanità è il terreno entro cui operiamo, con i suoi vincoli reali e le sue logiche necessarie; e che la salute è la bussola che orienta il senso di ogni gesto clinico, al di là di quei vincoli. Significa ricordare che quando ci sediamo di fronte a una persona con un problema di salute non stiamo erogando una prestazione sanitaria: stiamo partecipando a un momento della sua esistenza. La trigonometria tra medico, paziente e sistema non si risolve annullando uno dei vertici. Si abita, con consapevolezza responsabile e disincanto serio. 

Non esiste una formula per tenere insieme questi due piani. Esiste forse una postura: quella di chi non si lascia ridurre alla sola logica di un sistema, né si illude di poter prescindere da essa. Una postura che richiede di continuare a chiedersi — anche nei giorni in cui la pressione operativa sembra non lasciare spazio — per chi e per cosa si sta davvero lavorando. La risposta non è mai nella cartella clinica. Come ci testimonia anche un libro di tre eccellenti medici che si ammalano, la risposta è sempre, e soltanto, nella persona che la porta con sé, sia come medici che Dall’altra parte.